肺动脉高压

疾病简介
肺高血压（Pulmonary Hypertension, PH）定义为在静息状态下，通过右心导管术评估的肺动脉平均压增高至25 mmHg或以上1。肺动脉高压（Pulmonary Arterial Hypertension, PAH）是PH五大类中的第一大类1，是一组以毛细血管前性肺高血压为血流动力学特点的PH，定义为肺动脉楔压（PAWP）≤15 mmHg 及肺血管阻力（PVR）>3 Wood单位，并且病因不包括其他可导致毛细血管前性肺高血压的疾病，如慢性呼吸系统疾病、慢性血栓栓塞性疾病和其他罕见疾病2。
发病原因

PAH是一组具有相似临床特征的疾病，但存在多种基础病因，其中大多数病因是未知的。PAH很可能是由于容易发生损伤（即遗传易感性或其他风险因素）的肺血管受到了多种损害性刺激所致。这些刺激造成血管损伤并引起内皮功能障碍，导致血管舒张、凝血及细胞生长等诸多生理过程失衡3。肺血管因此发生变化，造成肺血管阻力（PVR）增高，这就是PAH的特征性病理变化4。PVR进行性增高，随之引起右心室（RV）后负荷（右心室收缩后遇到的阻力）增高，阻碍右心室射血造成心输出量（CO）下降。其后果是肺血流量减少，右心室不得不提高做功量向肺脏泵血，因此发生RV肥大和扩张，由此造成收缩功能障碍，最终导致右心衰竭或死亡5,6。

临床表现

在肺血管出现病变导致PVR和mPAP增高后，最初右心室能够通过增加做功代偿，因此在PAH疾病早期，症状通常只在运动中或运动后出现。这一阶段PAH没有特异性临床表现，常见症状如劳力性呼吸困难、头晕和疲乏通常为轻度，这些也是许多其他疾病的常见症状，而且患者休息时往往没有症状2,1,4。加之PAH早期患者没有明显的疾病体征，因此可能造成延迟就诊。即使在就诊之后，医生也可能会把这些症状视为应激或焦虑所致，甚至是一般的身体不适。至少有1/5的患者从症状出现到确诊之间的时间超过2年1。
PAH的另一常见症状为胸痛，因右心室缺血引起。PAH患者中，晕厥、头晕和心悸则不常见。随着疾病的进展，PAH晚期可出现咯血（咳血）、外周水肿、声嘶以及静息时呼吸困难等症状2,1,4。

疾病治疗

国内外指南都推荐，对于PAH患者，首先应采取一般性治疗，如避孕、康复和运动训练、择期手术、预防感染、心理支持、谨慎出行等，接着开展支持性治疗，如口服抗凝药、利尿剂、吸氧、地高辛和其他心血管药物、铁剂等2,1。这些措施仅用于缓解患者症状，并不针对PAH病因。
在此基础上，PAH患者可接受血管扩张治疗，其中包括大剂量钙离子通道阻滞剂治疗和针对PAH病理过程的靶向药物治疗。只有急性肺血管扩张试验阳性的PAH患者可单独使用大剂量钙离子通道阻滞剂治疗，对于试验阴性的患者，应接受靶向药物进行治疗2,1。一般所说的PAH靶向药物，包括三大类，分别针对PAH致病三大信号通路：内皮素（ET）通路、一氧化氮-环磷酸鸟苷通路（NO-cGMP）和前列环素（PGI2）通路。
2015 ESC/ERS指南推荐将PAH治疗目标定为让患者达到并维持低危状态，这种状态与更好的运动能力、生活质量、右心功能以及低死亡风险相关2。《中国肺高血压诊断和治疗指南2018》也作出了类似推荐：建议每3—6个月对患者采用多参数综合风险评估，给予充分的靶向药物治疗，使患者病情达到或维持低危状态1。在治疗流程上，最新国内外指南都明确推荐根据患者的风险状态制定并调整治疗方案。对于已经接受靶向治疗的患者，如在随访时仍处于中危或高危状态，则需要进一步强化治疗2,7。
  

1. Galiè N, Humbert M, Vachiery J-L, et al. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Heart J 2016;37:67–119.
2. 中华医学会心血管病学分会肺血管病学组, 中华心血管病杂志编辑委员会. 中国肺高血压诊断和治疗指南 2018. 中华心血管病杂志 2018;46:933–964.
3. McLaughlin V V., Archer SL, Badesch DB, et al. ACCF/AHA 2009 expert consensus document on pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 2009;53:1573–1619.
4. 荆志成. 2010年中国肺高血压诊治指南. 中国医学前沿杂志（电子版） 2011;3:62–81.
5. Domenighetti G. Prognosis, screening, early detection and differentiation of arterial pulmonary hypertension. Swiss Med Wkly 2007;137:331–6.
6. Handoko ML, De Man FS, Allaart CP, et al. Perspectives on novel therapeutic strategies for right heart failure in pulmonary arterial hypertension: Lessons from the left heart. Eur Respir Rev 2010;19:72–82.
7. Galiè N, Channick RN, Frantz RP, et al. Risk stratification and medical therapy of pulmonary arterial hypertension. Eur Respir J 2019;53:1801889.
 

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